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省级医疗保险参保人员门诊特殊疾病申报表

来源:   时间:2015-04-03  点击:[]

省级医疗保险参保人员门诊特殊疾病申报表

姓名

性别

年龄

职别

联系

电话

单位名称

单位性质

公务员□ 事业单位参加公务员补助□ 参照公务员□ 事业单位未参加公务员补助□

身份证号

是否需要

委托办理

是□ 否□

代办人

资料

张数

原有已鉴定通过门诊特殊疾病名称

本次申报鉴定疾病名称

本次鉴定通过疾病名称

专家1

专家2

鉴定时间

鉴定

时间

专家1

专家2

鉴定时间

鉴定 时间

专家1

专家2

鉴定时间

鉴定

时间

专家1

专家2

鉴定时间

鉴定

时间

受理日期

受理人

医院医保办盖章

年 月 日

陕西省医疗保险管理中心确认













说明:1.表中深色区域由申报人或代办人填写;

2.未通过鉴定原因由鉴定专家在下列选项中选择(也可在括号中备注):①申报资料不全□;②资料超时(限三年内的住院和门诊资料)□ ;③检查报告单意见达不到诊断标准 □;④其他原因( ) ;

3.通过鉴定者申报材料将存档,不予退还。

上一条:陕西省独生子女父母光荣证申请表

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